dnes je 14.6.2024

Input:

Postup při nahlížení do zdravotnické dokumentace pacienta

1.7.2015, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.2
Postup při nahlížení do zdravotnické dokumentace pacienta

Mgr. Bc. Martin Kůs, advokát v Praze

V rámci poskytování zdravotních služeb dochází místy k situacím, kdy pacienti, jejich zmocněnci, pozůstalí či jiné osoby požadují po poskytovateli zdravotních služeb možnost nahlédnout do zdravotnické dokumentace a pořídit si z ní výpisy, opisy, kopie, či dokonce vyžadují vydání samotné dokumentace z důvodu změny (většinou praktického) lékaře.

Cílem tohoto článku je nalézt odpovědi na základní otázky spojené s nahlížením do zdravotnické dokumentace, jakož i popsat běžný průběh nahlížení.

Obecně k pojmu zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace představuje soubor informací o pacientovi, jeho diagnóze, průběhu a způsobu léčby a rovněž i případně údaje o jeho úmrtí.1

Na obsahu údajů uvedených ve zdravotnické dokumentaci často závisí rozhodnutí lékaře o další léčbě pacienta. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby všechny osoby, které s ní přijdou do styku, jednaly vždy bezvýjimečně s maximální možnou opatrností a v souladu s příslušnými právními předpisy.

Základní právo pacientů znát veškeré informace o svém zdravotním stavu je zakotveno v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně.2 Podle článku 10 odstavce 2 této úmluvy je každý oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu s tím, že přání každého nebýt takto informován musí být respektováno.

Důležité je rovněž si uvědomit, že zdravotnická dokumentace obsahuje citlivé údaje3 o zdravotním stavu pacienta, kdy nesprávná dispozice s touto dokumentací může významným způsobem ovlivnit život pacienta i jeho rodiny, na základě čehož je nezbytné, aby se při posuzování oprávnění osoby nahlédnout do zdravotnické dokumentace pacienta postupovalo s maximální možnou obezřetností, neboť případný únik citlivých údajů o pacientovi již nebude možné zhojit.

Vlastnictví zdravotnické dokumentace

Mnoho pacientů je přesvědčeno, že zdravotnická dokumentace je ve vlastnictví jich samotných, kdy důvodem této domněnky je především obsah listin tvořících zdravotnickou dokumentaci, které obsahují údaje o zdravotním stavu a léčbě pacientů. Z tohoto důvodu tak často požadují, aby jim poskytovatel zdravotních služeb vydal originál zdravotnické dokumentace. Tento názor pacientů je však nesprávný.

Otázkou vlastnického práva zdravotnické dokumentace se zabýval i Nejvyšší soud České republiky, který dovodil: "Zdravotnická dokumentace představuje souhrn informací a údajů týkajících se zdravotního stavu pacienta. Zákon o péči o zdraví lidu4 od samotného obsahu těchto informací odlišuje jejich hmotný nosič, tj. médium, na kterém jsou údaje zaneseny; právo pacienta na přístup ke zdravotnické dokumentaci sestává z práva vyžadovat informace, nahlížet do dokumentace a pořizovat si z ní kopie, a vztahuje se tak k informacím, které tvoří obsah zdravotnické dokumentace, nikoliv k jejich záznamovým nosičům. Nejde přitom o vlastnické právo pacienta, neboť samotná informace o zdravotním stavu sice může být předmětem právních vztahů podle předpisů upravujících nakládání s ní, není však podle platné právní úpravy České republiky předmětem vlastnického práva, kterému by byla poskytována ochrana formou vindikační žaloby."

Autor tohoto článku se zcela přiklání k závěru prezentovanému Nejvyšším soudem, a sice že zdravotnická dokumentace je vlastnictvím poskytovatele zdravotních služeb. Tomu pak právní předpisy explicitně ukládají, jak má se zdravotnickou dokumentací nakládat, neboť jakákoliv jiná dispozice s ní by znamenala možnost spáchání správního deliktu a s tím spojené riziko postihu (především pokuty).

Závěrem k této části lze tedy shrnout, že požadavky pacientů na vydání zdravotnické dokumentace jsou neoprávněné a poskytovatel zdravotních služeb, který by pacientovi vyhověl, by se vystavil riziku postihu jak ze strany orgánů veřejné moci, tak i pravděpodobně ze strany orgánů příslušné profesní komory.

Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace

Vzhledem k tomu, že postoupení zdravotnické dokumentace subjektu, který může sledovat jiný zájem než blaho pacienta, by bylo nepřijatelné, definuje okruh osob, jež mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet, přímo zákon5.

Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy nebo kopie:

  1. pacient, jeho zákonný zástupce nebo opatrovník,
  2. osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba,
  3. osoby blízké zemřelému pacientovi popřípadě další osoby určené pacientem, mají právo na informace o zdravotním stavu pacienta, který zemřel, a informace o výsledku pitvy, byla-li provedena, včetně práva nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o jeho osobě nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu a pořizovat z nich výpisy nebo jejich kopie.

Výše uvedený výčet však zákon spojuje s  následujícími restrikcemi.

V případech osob uvedených výše pod písm. a) a b), pokud se jedná o nahlédnutí do záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky, může pacient popř. další osoby nahlížet nebo si pořizovat výpisy nebo kopie pouze v rozsahu záznamu popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů.

V případě osob uvedených pod písm. c) platí, že pokud zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu.

Výše uvedené případy tvoří "běžné" případy nahlížení do zdravotnické dokumentace, jejichž společným znakem je vůle pacienta (ať již vyjádřená přímo, např. udělením plné moci, či nepřímo, když pacient nezakáže osobám do této dokumentace nahlížet6). Zákon však zcela správně počítá i se situacemi, při kterých bude zapotřebí nahlížet do zdravotnické dokumentace bez souhlasu pacienta, popřípadě dokonce v rozporu s jeho vůlí, tedy v případě, kdy pacient s tímto postupem výslovně nesouhlasí.

Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou bez jeho souhlasu nahlížet, jestliže je to v zájmu pacienta nebo jestliže je to potřebné pro účely vyplývající z právních předpisů, v nezbytném rozsahu:

  1. osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele, a další zaměstnanci poskytovatele v rozsahu nezbytně nutném pro výkon povolání, a dále z důvodu splnění úkolů podle právních předpisů a při hodnocení správného postupu při poskytování zdravotních služeb,
  2. osoby podílející se na výkonu působnosti příslušného správního orgánu v souvislosti s přezkoumáním lékařského posudku,
  3. osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání:

1. pověřené příslušným správním orgánem vypracováním odborného stanoviska k návrhu na přezkoumání lékařského posudku,

2. pověřené příslušným správním orgánem, který převzal zdravotnickou dokumentaci, pořizováním výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace pro zajištění návaznosti zdravotních služeb o pacienta,

  1. osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které se podílejí na výkonu působnosti správních orgánů, oprávněné k výkonu kontroly v rozsahu jejich pověření a pověřené osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání přizvané ke kontrole v rozsahu jejich pověření,
  2. osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené zdravotními pojišťovnami k provádění činností v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním
Nahrávám...
Nahrávám...