dnes je 11.8.2022

Input:

Vzorový formulář informovaného souhlasu pro svéprávného pacienta

1.6.2017, , Zdroj: Verlag Dashöfer

9.1
Vzorový formulář informovaného souhlasu pro svéprávného pacienta

JUDr. Magda Vavrušková, JUDr. Jakub Vozáb, Ph.D., Vozáb & Co. Law Offices s.r.o.

INFORMOVANÝ SOUHLAS S název zdravotní služby (zákrok/výkon/léčba)

Poskytovatel zdravotních služeb:

Jméno / obchodní firma:

IČO:

IČZ:

Adresa sídla:

Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: (např. národní registr poskytovatelů zdravotních služeb)

Pracoviště: název konkrétního oddělení, identifikační číslo pracoviště

Vážený paciente,

děkujeme, že jste si k navrhované zdravotní službě vybral naše zdravotnické zařízení.

Vaše diagnóza

Váš ošetřující lékař u Vás diagnostikoval nemoc. Příčinou nemoci je s největší pravděpodobností ................................................................................................................................................................... V současnosti je nemoc ve stadiu .......................................…, a proto Vám Váš ošetřující lékař doporučuje podstoupit zákrok/výkon/léčbu (dále jen „zákrok”). Pokud Vám žádná zdravotní služba nebude poskytnuta, nemoc se pravděpodobně bude dále vyvíjet tak, že ….............................................

Popis zdravotní služby

Účelem navrhovaného zákroku je …......................................................................................................... Povaha zákroku spočívá v tom, že …………............................................................................................. (popis průběhu zákroku).

Předpokládáme, že v důsledku zákroku …............................................................................................... (popis žádoucího stavu po provedení zákroku).

Přes veškerá opatření se v souvislosti se zákrokem mohou vyskytnout komplikace.

Častými riziky jsou např.:

  • zvýšená teplota bezprostředně po zákroku: organismus může na zákrok reagovat zvýšenou tělesnou teplotou; tato reakce je krátkodobá a obvykle odezní do 48 hodin po zákroku,

  • alergická reakce na použitý léčivý přípravek: může se objevit po aplikaci léčiva zpravidla do několika desítek minut a může mít různou podobu – vyrážku, svědění kůže, obtíže s dýcháním apod. V takovém případě je nutné, abyste informoval svého ošetřujícího lékaře, který Vám případně dá protialergické léky.

Zvláště nebezpečnou komplikací, i když se vyskytuje velmi zřídka, je např. poškození nervů v oblasti zákroku, v jejímž důsledku by byla omezena či ztracena citlivost Vaší dolní končetiny. Tato komplikace nastává zhruba u 3 až 5 % případů.

Nezbytnou součástí navrženého zákroku jsou i následující zdravotnické služby: např. zavedení katetru (plastové hadičky) do žíly, krevní transfuze. Ohledně těchto zdravotních služeb budete poučen separátně a mohou Vám být poskytnuty jen na základě Vašeho informovaného souhlasu.

Alternativy navrhované zdravotní služby

Alternativním řešením k navrženému zákroku by byla např. klasická operace namísto laparoskopické. Výhodou klasické operace oproti laparoskopické je ............................................................................…, nevýhodou naopak …................................................................................................................................

Alternativou je i onemocnění nijak neléčit. Pokud se rozhodnete, že si poskytnutí žádné zdravotní služby nepřejete, Váš zdravotní stav se bude zřejmě dále vyvíjet tak, jak je popsáno výše v rámci informací o Vaší diagnóze.

Dopady navrhované zdravotní služby na Váš život

Pro dosažení co nejlepších výsledků bude třeba, abyste dodržel předoperační režim, v jehož rámci např. nebudete minimálně 4 hodiny před operací pít ani jíst, a pooperační režim, který obnáší např. klid na lůžku po dobu minimálně 6 hodin po zákroku.

Bezprostředně po zákroku budete pravděpodobně pociťovat mírné až střední bolesti v místě zákroku. Proti těmto bolestem Vám ošetřující lékař na Vaši žádost poskytne utišující léky. V případě, že by bolesti do 48 hodin po zákroku neodezněly, informujte prosím personál našeho zdravotnického zařízení.

Pracovní neschopnost může v závislosti na Vaší profesi trvat např. 8–15 dní. Konkrétní délku pracovní neschopnosti doporučí Váš ošetřující lékař v závislosti na vývoji Vašeho zdravotního stavu po zákroku.

Následkem zákroku budete dočasně / trvale omezen ve Vašem obvyklém způsobu života, např. dočasným / trvalým snížením pohyblivosti. V místě zákroku zůstane po zákroku jizva o velikosti 4 až 7 centimetrů.

Při standardním průběhu nebude zákrok mít vliv na Vaši zdravotní způsobilost. / V důsledku zákroku se Vaše zdravotní způsobilost změní tak, že nebudete schopen vykonávat práce ve výškách. Konkrétní stanovení zdravotní způsobilosti bude možné provést až po dokončení léčby příslušným lékařem.

Léčebný režim v souvislosti s navrhovanou zdravotní službou

V návaznosti na zákrok bude potřeba, aby např. Vaše dolní končetina byla znehybněna sádrou nebo ortézou. Po zákroku bude potřeba, abyste z preventivních důvodů minimálně po 3 týdny nosil kompresní zdravotní punčochy.

Následující léčebný postup zahrnuje např. postupnou rehabilitaci a

Nahrávám...
Nahrávám...