5.3
Revizní činnost zdravotních pojišťoven
JUDr. Adam Doležal, Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPojem revizní činnosti
Revizní činnost je činnost zdravotních pojišťoven, kterou kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců. Přitom tuto kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat (informačního systému pojišťovny) v rozsahu stanovém zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci"). Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci"). Zdravotní pojišťovny dále provádějí kontrolní činnost prostřednictvím přístupu do Centrálního úložiště elektronických receptů podle zvláštního zákona.
Kontrola zkoumá oprávněnost (podle přiměřenosti ke zdravotnímu stavu pacienta-pojištěnce) a správnost (podle formálních a věcných pravidel) vyúčtování zdravotní péče, odůvodnění předepisování léčivých přípravků a prostředků zdravotní techniky a posuzování potřeby lázeňské péče. Jedním z klíčových bodů při případném překročení regulačních limitů je otázka zdůvodnění poskytování nákladnější zdravotní péče, které by podle našeho přitom názoru mělo být chápáno jako posouzení péče z hlediska odborného postupu, nikoliv jako odůvodnění hospodárnosti, což vyplývá z jazykového výkladu tohoto ustanovení.
Základy revizní činnosti zdravotních pojišťoven jsou upraveny zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen "ZoVZP"), a to v § 42. Zde jsou rozpracována základní pravidla a meze revizní činnosti a kontroly smluvních poskytovatelů zdravotních služeb ze strany zdravotní pojišťovny. Zákon výslovně upravuje rozsah pravomocí a působnost revizních lékařů a jiných odborných pracovníků, kteří tuto kontrolní činnost provádějí.
Revizní činnost je dále upravena vyhláškou ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy provádějící ZoVZP, pro zdravotní pojišťovny a poskytovatele zdravotních služeb. Rámcové smlouvy jsou výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími nebo v případě nedohody na základě rozhodnutí ministerstva zdravotnictví. Rámcová smlouva kromě jiného obsahuje kontrolní mechanismus kvality poskytovaných hrazených služeb a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb a ustanovení o rozhodčím řízení.
Samotné rámcové smlouvy (smlouvy o poskytování a úhrady zdravotní péče) se pak rozlišují podle jednotlivých odborností.
Zdravotní pojišťovny a poskytovatel zdravotních služeb poskytující zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění mají na základě těchto smluv povinnost přizpůsobit vzájemné individuální smlouvy. Právě v těchto individuálních smlouvách je pak doplněn a upřesněn systém regulačních opatření, na jejichž základě revizní lékaři vykonávají revizní činnost.
Dalším významným právním pramenem upravujícím revizní činnost je vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. V kapitole 2 přílohy Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami této vyhlášky jsou uvedena obecná pravidla pro vykazování jednotlivých výkonů, která pak mají přímý vliv na kontrolní činnost revizních lékařů a jiných odborných pracovníků zdravotních pojišťoven.
NahoruZákladní povinnosti smluvních poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotních pojišťoven při revizní činnosti
Smluvní poskytovatel zdravotních služeb musí veškerou činnost vykazovat zdravotní pojišťovně a pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče doložit v průkazné formě ve zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců.
Smluvní poskytovatel zdravotních služeb:
-
poskytuje hrazené služby v souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených v rámci smlouvy, pro které je věcně a technicky vybaven a personálně zajištěn,
-
poskytuje hrazené služby lege artis bez nadbytečných nákladů, vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce,
-
odpovídá za posouzení oprávnění indikace při odesílání pojištěnce ke komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje diagnózu nebo léčebný postup,
-
pro posouzení oprávněnosti vyúčtovaných hrazených služeb povede v průkazné formě zdravotní dokumentaci pojištěnců, ve které budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádané hrazené služby a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření, v souladu se zvláštním předpisem,
-
zajistí v době své nepřítomnosti kvalifikovaný zástup, pokud je nepřítomnost delší než 3 dny, sdělí tuto skutečnost pojišťovně,
-
neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 48 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb.
Zdravotní pojišťovna musí prokazatelně informovat o všech odmítnutých položkách vyúčtování, neschválených léčivých přípravcích či PZT a o všech nepovolených výjimkách. Při odmítnutí vyúčtování musí být pro potřebu smluvního poskytovatele zdravotních služeb u každé konkrétní vyúčtované položky uveden důvod odmítnutí. Každý takový důvod musí být objektivně zdůvodnitelný, ať už s odvoláním na právní předpisy či na oficiální odborné postupy uznané v ČR. Poskytovatel zdravotních služeb musí mít zároveň možnost vznést námitky proti závěrům kontroly zdravotní pojišťovny a pojišťovna má povinnost sdělit k uvedeným námitkám svá stanoviska.
Obě smluvní strany si navzájem sdělují údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy.
NahoruRevizní lékaři
Kontrolní činnost zdravotních pojišťoven je prováděna prostřednictvím informačních dat, činností revizních lékařů a činností odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých k revizní činnosti. Kontrola bude ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení. Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednán na základě výběrového řízení. Zákon průběh ani podmínky výběrového řízení nestanoví.
Úkoly revizních lékařů při výkonu této činnosti stanoví § 42 odst. 3 ZoVZP.
Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda:
a) poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,
b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,
c) rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.
Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb či preskripce, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí.
Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek poskytovateli lékárenské péče uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový léčivý přípravek poskytovatelem, který léčivý přípravek předepsal.
Revizní lékaři a odborní pracovníci jsou při prováděné kontrole oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení, ale tato kontrola nesmí narušit prováděný léčebný výkon. Poskytovatel zdravotních služeb poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména pak předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení.
Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům; tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.
Revizní lékaři by měli vykonávat kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci. Zákon sice připouští, aby revizní lékaři prováděli kontrolu i v jiných oborech, to je však vzhledem k účelu nežádoucí. Tím je odborné medicínské posouzení, zda každému pojištěnci byla uhrazena právě taková zdravotní péče, jakou jeho zdravotní stav objektivně vyžadoval.
Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí. Pojišťovna je zároveň podle ustanovení rámcových smluv oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených v takovéto smlouvě.
V případě, že se závěry kontroly prokážou jako neodůvodněné, vrátí pojišťovna poskytovateli zdravotních služeb částku, o kterou na základě kontroly snížila úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče.
Zákon také upravuje nepodjatost revizního lékaře (neupravuje ale nepodjatost odborného pracovníka), a to tak, že tito nesmějí vykonávat kontrolní činnost ve zdravotnickém zařízení, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu nebo kde se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou o ní důvodné pochybnosti. Revizní lékaři jsou proto povinni bezprostředně po tom, co se dozví skutečnosti nasvědčující o jejich podjatosti, oznámit to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.
NahoruJiní odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti
Kromě revizních lékařů jsou k revizní činnosti způsobilí ještě další odborní pracovníci – nelékaři. Jedná se především o odborné pracovníky – specialisty s dokončeným vysokoškolským nebo středoškolským odborným vzděláním, jako jsou např. revizní psycholog, revizní logoped, revizní rehabilitační pracovník (fyzioterapeut, ergoterapeut), revizní biochemik, revizní zdravotní sestra pro domácí péči a další.
Způsobilý k výkonu činnosti je také asistent revizního lékaře, který je pracovníkem se vzděláním v klinickém oboru: zdravotní sestra, dětská sestra, ženská sestra, rehabilitační pracovník, laborant, popř. zubní technik. Potřebné znalosti pro revizní činnost získává v rámci dlouhodobé přípravy pro úsek revizní činnosti (činnosti v revizním lékařství). Asistent lékaře musí splňovat tyto kvalifikační předpoklady – střední…
