Input:

5 Lékařská dokumentace

7.6.2019, , Zdroj: Verlag Dashöfer

5
Lékařská dokumentace

JUDr. Magda Václavíková, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

I. Úvod do problematiky

Zdravotníci mají etickou i právní povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a uvádět v ní všechny významné okolnosti týkající se zdravotního stavu pacienta a postupu při léčbě.

Správné vedení zdravotnické dokumentace je důležité především pro zajištění poskytování kvalitní a bezpečné péče pacientovi. V moderním zdravotnictví se již obvykle nesetkáváme s tím, že by pacient měl pouze jediného lékaře – „muže s černým kufříkem”, který pacientovi zajišťuje veškerou péči, pacienta osobně zná a v hlavě nosí celou jeho medicínskou historii.

Typické je, že pacient za svůj život čerpá zdravotní služby u mnoha specializovaných zdravotnických zařízení, často na různých místech republiky. Zejména ve větších nemocnicích je péče poskytována týmem zdravotníků, často v poněkud neosobním prostředí, ve kterém není čas na blízkou komunikaci s pacientem.

Správnost poskytnuté péče proto stále více závisí na tom, co se lékař o pacientovi dozví ze záznamů svých kolegů, kteří o pacienta pečovali dříve nebo kteří jsou součástí zdravotnického týmu oddělení či nemocnice.

Součástí správného postupu při poskytování péče a tedy povinností lékaře je zejména:

  1. řádné zjištění anamnézy,
  2. získání informací o dřívějších onemocněních a užívaných lécích,
  3. rodinná zátěž,
  4. životní návyky (a zlozvyky) pacienta.

Při přijetí pacienta do péče by si měl lékař vyčlenit dostatek času pro komunikaci s pacientem za účelem řádného zjištění anamnézy, ne vždy je to však v praxi možné. Pacient má právní povinnost s lékařem spolupracovat za účelem předcházení škod na vlastním zdraví a zajištění efektivity solidárně hrazené péče, včetně povinnosti pravdivě a úplně odpovědět na lékařovy dotazy.

Pacient je však mnohdy při přijetí neschopen komunikace. Jindy si nevzpomene na víc, než že léky, které již léta užívá, jsou „takové bílé kulaté”. Vzácné bohužel nejsou ani situace, kdy pacient vědomě lže – pokud by se vycházelo z odpovědí pacientů na dotazy ohledně konzumace alkoholu, byla by ČR patrně jednou ze statisticky nejstřízlivějších zemí světa.

Správné vedení zdravotnické dokumentace je důležité také pro právní přezkum poskytované péče, a to nejen u trestního soudu či v řízeních o náhradu škody na zdraví. Zdravotnická dokumentace může být důležitým důkazem též v pracovněprávních sporech, sporech se zřizovatelem poskytovatele zdravotních služeb či sporech s pojišťovnou o úhradu péče.

Nelze tedy souhlasit s dříve rozšířenými názory lékařů, že zdravotnickou dokumentaci píší „proti sobě”, a tedy čím méně se z ní potenciální žalobce dozví a čím méně bude průkazná, tím lépe. Naopak, nesprávně vedená dokumentace může oslabit procesní postavení poskytovatele zdravotních služeb, je-li z ní zjevné, že popsané úkony nemohly být provedeny či stavy nemohly ve skutečnosti vůbec nastat či musely nastat jiným způsobem.

V případech hierarchicky uspořádaných pracovních týmů může být průkazný písemný záznam o nesprávném pokynu nadřízeného pracovníka jedinou ochranou zdravotníka na podřízené pozici proti tomu, aby za chybné rozhodnutí „šéfa” (které bude dotyčný často usilovně popírat) nesl výlučnou odpovědnost.

V této kapitole se budeme zabývat zejména podmínkami vedení zdravotnické dokumentace. To má blízký vztah též k tématu příští kapitoly zabývající se ochranou osobních údajů, neboť citlivá zdravotní data obsažená ve zdravotnické dokumentaci jsou kryta mlčenlivostí a pro jejich zpřístupňování třetím osobám jsou stanovena přísná omezení.

II. Platná právní úprava

Na nakládání se zdravotnickou dokumentací se vztahují zejména:

  • zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „ZZS”) (zejména § 28, § 31 a násl., § 34, § 36, § 52 a násl.),

  • vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; při aplikaci tohoto předpisu opět důležité se ujistit, že se jedná o aktuální znění (poslední novelizace proběhla vyhláškou č. 137/2018 Sb.),

  • nařízení Evropského parlamentu a Rady 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), známé pod zkratkou GDPR,

  • zákon č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů

  • Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie medicíny (č. 96/2001 Sb. m. s., zejména čl. 10 odst. 1),

  • Listina základních práv a svobod (č. 2/1993 Sb., zejména čl. 10 odst. 3),

  • zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „NOZ”) (zejména § 81 a násl. týkající se osobnosti člověka a § 2636 a násl. ohledně péče o zdraví a § 2647 až 2650 zabývající se výslovně záznamy o péči o zdraví),

  • zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákon (zejména § 180 upravující neoprávněné nakládání s osobními údaji),

  • a další mezinárodní úmluvy (Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod, Úmluva na ochranu osobnosti v souvislosti s automatickým zpracováním osobních dat).

Správné vedení zdravotnické dokumentace je též povinností uloženou stavovskými předpisy, konkrétně Etickým kodexem České lékařské komory, zejména § 2 odst. 9 a 11.

III. Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a návaznost péče

Podle § 53 odst. 1 ZZS je poskytovatel zdravotních služeb, tj. fyzická nebo právnická osoba mající oprávnění k poskytování takových služeb s výjimkou poskytovatele lékárenské péče v lékárně, povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle ZZS, resp. jiných právních předpisů. Zdravotnickou dokumentaci vede nejen registrující praktický lékař, ale též všichni poskytovatelé, kteří se na péči o pacienta podílejí, a to v rozsahu, jenž odpovídá jejich podílu na léčebně-preventivní péči.

V případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče.

Poznámka:

Skutečnost, že zdravotnické dokumentace ohledně jednoho pacienta vede někdy ve stejné době v rámci navazující péče více poskytovatelů zdravotních služeb, představuje určitý nástroj pro odhalení pozměňování zdravotnické dokumentace.

V jednom případu náhrady škody na zdraví vedeném pozůstalými se autor setkal se situací, kdy zemřelá opouští po dvou měsících pobytu léčebnu A podle tamní dokumentace čilá, zdravá a ve skvělé kondici, ale jen o několik hodin později je přijata nemocnicí B podle dokumentace apatická, s těžkou podvýživou a rozsáhlými dekubity a po několika dnech umírá.

Srovnání těchto dokumentací staví zdravotnické pracovníky vypovídající před soudem do poněkud prekérní situace.

IV. Obsah zdravotnické dokumentace

Podle § 53 odst. 2 ZZS a vyhlášky o zdravotnické dokumentaci zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje:

  • identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého bydliště na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky,

  • kontaktní údaje pacienta, kterými jsou telefonní číslo, adresa elektronické pošty a případně další údaje, pokud je pacient poskytovateli sdělí,

  • pohlaví pacienta (uvádí se pouze v případě, že je určeno),

  • identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno,

  • informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb,

  • údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy,

  • údaje vztahující se k úmrtí pacienta,

  • další údaje podle ZZS nebo jiných právních předpisů upravujících