Input:

41 Komunikace se zdravotními pojišťovnami

7.6.2019, , Zdroj: Verlag Dashöfer

41
Komunikace se zdravotními pojišťovnami

JUDr. Magda Václavíková, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

I. Poskytovatelé zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny

Současné české zdravotnictví je postaveno na modelu veřejného zdravotního pojištění. Mezi jeho nejvýznamnější rysy, které vyplývají z ústavních předpisů a ze zákonů, lze zařadit následující:

  • oddělení veřejného zdravotního pojištění od přímé státní správy; převážnou většinu prostředků na zdravotní péči vybírají a spravují veřejnoprávní zdravotní pojišťovny, organizačně oddělené od státu,

  • pluralita veřejných pojišťoven; náš model zdravotnictví vychází z existence více pojišťoven soutěžících o přízeň občanů-pojištěnců, kteří mají právo volby kterékoliv zdravotní pojišťovny,

  • solidarita a rovnost v přístupu; všechny osoby s trvalým pobytem v České republice jsou pojištěnci systému veřejného pojištění, podílejí se na něm za rovných podmínek, při volbě lékaře a poskytovatele zdravotních služeb ani při rozhodování o péči by neměl být pacient diskriminován na základě svého majetkového či sociálního postavení, místa bydliště, věku, rasy, přesvědčení apod.,

  • oddělení rolí pojišťovny a poskytovatele; zdravotní pojišťovny neprovozují svá vlastní zdravotnická zařízení, péči o své pojištěnce zajišťují cestou smluv s nezávislými poskytovateli zdravotních služeb, kteří jim organizačně nepodléhají.

Platná právní úprava

  • Listina základních práv a svobod, čl. 31

  • Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (ZoVZP)

  • Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů (ZZS)

  • Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů

  • Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů

  • Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů

  • Vyhláška č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezeních pro rok 2019, v platném znění

  • Vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, ve znění pozdějších předpisů

II. Postavení zdravotních pojišťoven

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) je zřízena zvláštním zákonem č. 551/1991 Sb. Ostatní, tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, se zřizují na základě zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.

Zdravotní pojišťovny jsou právnickými osobami, v právních vztazích vystupují svým jménem a na vlastní odpovědnost. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se ze zákona zapisují do obchodního rejstříku, jsou tedy podnikateli ve smyslu § 420 a násl. NOZ. Byť tyto pojišťovny mají zákonem zakázáno podnikat s prostředky plynoucími ze zdravotního pojištění, ve smyslu obchodněprávní teorie mají obchodní závod, a vztahují se na ně tedy ustanovení občanského zákoníku o obchodním závodě.

V poslední době vzniklo několik zaměstnaneckých pojišťoven s vazbou na silné průmyslové a investiční skupiny. Zakladatel pojišťovny, tedy ten, kdo požádal Ministerstvo zdravotnictví o povolení založení pojišťovny, není však v žádném případě „vlastníkem” pojišťovny. Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna v tomto smyslu vlastníka nemá, řízena je ředitelem jmenovaným správní radou, která sestává ze zástupců pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Ten, kdo je schopen ovlivnit sestavení nebo rozhodování správní a dozorčí rady, fakticky pojišťovnu patrně ovládá ve smyslu ustanovení zákona o obchodních korporacích, avšak nevlastní ji.

Zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce hospodařící s veřejnými prostředky. To v minulosti konstatovaly soudy ve správním soudnictví. Tento fakt je velmi důležitý zejména z hlediska kontroly nad tím, jak pojišťovny vynakládají svěřené prostředky z pojistného. Protože jsou zdravotní pojišťovny veřejnými institucemi, vztahuje se na ně v plné míře zákon č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Díky tomu má právo každý, např. pojištěnec či soukromý lékař, požadovat po pojišťovně jakékoliv informace vztahující se k její působnosti.

Často kritizovaným jevem je to, že pojišťovny alokují finance do různých segmentů péče, do různých regionů či jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb nerovnoměrně. Žádosti o informace podle zákona č. 106/1999 Sb. mohou být jak pro pojištěnce, tak pro poskytovatele zdravotních služeb důležitým nástrojem k odstraňování bezdůvodné diskriminace. Pojištěnce by například mělo zajímat, jaká je časová a místní dostupnost akutní péče či specializovaných vyšetření v jejich okrese v porovnání s jinými regiony či jaké prostředky jsou vynakládány na jejich onemocnění v porovnání s náklady na léčbu jiných diagnóz. Poskytovatele zdravotních služeb by zase mohlo zajímat srovnání úhrad poskytovaných jim v porovnání s průměrnou a nejvyšší úhradou za daný zákrok v rámci republiky, nastavení paušálů a historických limitů v porovnání s ostatními srovnatelnými zařízeními či při odmítnutí uzavření smlouvy na nějaký druh péče pro dostatečně naplněnou kapacitu porovnání hustoty sítě v různých regionech.

Zdravotní pojišťovny soutěží (alespoň teoreticky) nabídkou svých služeb o přízeň pojištěnců. Jejich jednání též ovlivňuje trh zdravotních služeb, v jehož rámci dochází k hospodářské soutěži mezi zdravotnickými zařízeními. Jednání zdravotních pojišťoven by tedy mělo podléhat též právu hospodářské soutěže (zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, příslušné předpisy evropského soutěžního práva), a předpisům na ochranu proti nekalé soutěži (§ 2976 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů), a to i bez ohledu na deklarovaný veřejnoprávní status pojišťoven. Jakékoliv nekalosoutěžní jednání nebo omezování hospodářské soutěže ze strany pojišťoven by tedy mělo být postižitelné.

Z hlediska poskytovatelů zdravotních služeb je patrně největším ohrožením zneužití dominantního postavení ze strany pojišťovny, která má v daném regionu nebo celorepublikově sama či při jednání ve shodě s jinými takovou tržní sílu, která jí umožňuje jednat nezávisle na ostatních soutěžitelích. Podle § 11 zákona č. 143/2001 Sb. je zneužíváním dominantního postavení například přímé nebo nepřímé vynucování nepřiměřených podmínek ve smlouvách s jinými účastníky trhu, zvláště vynucování plnění, které je v době uzavření smlouvy v nápadném nepoměru k poskytovanému protiplnění, nebo uplatňování rozdílných podmínek při shodném nebo srovnatelném plnění vůči jednotlivým účastníkům trhu, jimiž jsou tito účastníci v hospodářské soutěži znevýhodňováni. Vztahy mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami jsou teoreticky dobrovolnými smlouvami dvou nezávislých subjektů; fakticky však zejména pro malé poskytovatele zdravotních služeb může být likvidační, nepodaří-li se jim uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb s majoritní pojišťovnou. Může tak dojít k situaci, kdy jsou tito poskytovatelé zdravotních služeb nuceni akceptovat podmínky, které jsou pro ně významně nevýhodné. Aplikace práva hospodářské soutěže na oblast zdravotního pojištění a zdravotních služeb zatím byla spíše kusá a z hlediska příslušných orgánů zdrženlivá, lze se však domnívat, že právní i faktický vývoj množství a význam tohoto typu sporů se zvýší.

Zdravotní pojišťovny mají ze zákona zakázáno provozovat zdravotnická zařízení. Český zdravotnický systém tedy plně zastává princip tzv. purchaser – provider split, tedy oddělení rolí toho, kdo péči nakupuje, od toho, kdo péči poskytuje. V minulosti se diskutovalo o vertikální integraci péče, tedy o vlastnickém či organizačním propojení pojišťovny se zdravotnickými zařízeními či řetězci do jednoho subjektu. Jde o řešení v některých státech s úspěchem využívané, ale též kritizované; v České republice je v každém případě v současnosti nepřípustné, nedojde-li ke změně příslušné legislativy.

Plného oddělení role zdravotních fondů od role poskytovatelů zdravotních služeb v moderní historii českého zdravotnictví nebylo dosaženo nikdy, v různých obdobích se měnila jen míra „svobody” poskytovatelů zdravotních služeb.

Předrevoluční systém státního zdravotnictví byl založen na plné kontrole nad činností poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotníků ze strany státu; zjednodušeně řečeno, stát současně shromažďoval daňovou cestou prostředky na zdravotní zabezpečení, vlastnil zdravotnická zařízení, zaměstnával zdravotnické pracovníky, řídil alokaci vybraných prostředků a cestou interních pokynů určoval, jak má být péče jaké kvalitativní úrovně přidělována kterým skupinám občanů.

V relativně krátkém období v první polovině 90. let došlo k výraznému snížení míry kontroly, k oddělení zdravotních pojišťoven od státu a zdravotnická zařízení získala značnou míru nezávislosti, zejména v souvislosti se systémem úhrady za výkon. Došlo k rozvoji nestátních poskytovatelů zdravotních služeb, modernizaci přístrojového vybavení zdravotnických zařízení, zavádění nových diagnostických a terapeutických postupů, ale též ke zvýšení finanční zátěže, která v krajních případech vedla až k zániku některých zdravotních pojišťoven.

V reakci na to schválil Parlament zákon č. 48/1997 Sb., ZoVZP, který byl zpočátku míněn jako provizorní, dodnes však nebyl nahrazen (zato byl však během své účinnosti dosud více než šedesátkrát novelizován). Tento zákon zakotvil možnost paušálních úhrad péče, uplatnění historického limitu na úhrady, jakožto i další mechanismy, které nutně ovlivňují rozhodování zdravotníků a zdravotnických manažerů ohledně toho, co mohou svým pacientům poskytnout. Míra této regulace, zejména v návaznosti na vyhlášky Ministerstva zdravotnictví vydávané v návaznosti na § 17 ZoVZP spíše vzrůstá.

III. Postavení poskytovatelů zdravotních služeb

Pro účely této kapitoly je zapotřebí porozumět rozdílu mezi smluvními a nesmluvními poskytovateli zdravotních služeb. V praxi se toto dělení často mylně zaměňuje s rozdělením na poskytovatele soukromé a veřejné, kdy se těmi „soukromými” obvykle rozumějí kliniky zaměřené na přímo platící klientelu (kliniky estetické chirurgie, kliniky zaměřené na cizince), čímž pojem „soukromý” poskytovatel zdravotních služeb jako by splýval s pojmem „nesmluvního” poskytovatele, mimo rámec veřejného zdravotního pojištění.

Poskytovatelé zdravotních služeb mohou mít různé právní formy – mohou být obchodními společnostmi (spol. s r. o., akciová společnost), mohou být příspěvkovými organizacemi, může jít o zdravotníka – fyzickou osobu samostatně výdělečně činnou. To, zda některá zdravotní pojišťovna či všechny pojišťovny uzavřou s poskytovatelem zdravotních služeb smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, nezávisí na jeho právní formě. Nestátní poskytovatel ve formě s. r. o. se soukromým vlastníkem, provozovaný za účelem zisku, může být tedy „smluvním zdravotnickým zařízením” a participovat v systému veřejného zdravotního pojištění stejně jako třeba fakultní nemocnice – příspěvková organizace.

Je samozřejmě možné, aby tentýž poskytovatel zdravotních služeb byl smluvním partnerem jedné pojišťovny, avšak v postavení poskytovatele nesmluvního ve vztahu k pojišťovně jiné. To bude mít vliv na práva pojištěnců přicházejících k tomuto poskytovateli jako pacientů, podle toho, ke které pojišťovně konkrétní pojištěnec patří.

V současném právu není zakotvena povinnost zdravotních pojišťoven uzavřít smlouvy s každým poskytovatelem zdravotních služeb, který o to požádá. Při uzavírání smluv poskytování a úhradě hrazených služeb by však zdravotní pojišťovny neměly postupovat zcela podle libovůle.

Především mají zákonnou povinnost nasmlouvat péči tak, aby pro jejich pojištěnce byla dostupná z hlediska místního i časového, v patřičném rozsahu a kvalitě. Dále by nemělo docházet k situacím, kdy bez dobrého důvodu zdravotní pojišťovna vytvoří rozdílné smluvní podmínky poskytovatelům poskytujícím v zásadě podobné služby, či v konkrétním regionu odmítne uzavřít smlouvu s dalším poskytovatelem s odkazem na dostatečnost stávající sítě, je-li tento argument zpochybnitelný porovnáním s tvorbou sítě v jiných regionech, nenaplněnou skutečnou potřebou pacientů apod.

Nicméně i nesmluvní poskytovatelé zdravotních služeb mají za určitých okolností vymezených zákonem právo na úhradu poskytnuté péče od příslušné zdravotní pojišťovny. Smlouva s konkrétní pojišťovnou se výjimečně nevyžaduje při úhradě nutné a neodkladné zdravotní péče, při úhradě zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody nebo výkonu zabezpečovací detence poskytovatelem určeným Vězeňskou službou, a dále při úhradě zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které je pojištěnec povinen se léčení podrobit.

Výkladovým problémem v konkrétních případech může být, kde již končí péče nutná a neodkladná, a kde tedy již pojišťovna nebude povinna nesmluvnímu poskytovateli zdravotních služeb péči uhradit. Poskytovatelům lze doporučit, aby zdravotnickou dokumentaci vedli tak, aby bylo možno v případě sporu prokázat u poskytnuté péče jak znak „neodkladnosti”, tak znak „nutnosti”.

Uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb s konkrétním poskytovatelem však není výlučně v dispozici zdravotní pojišťovny. Na podobě sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb se významnou měrou podílejí též krajské úřady, resp. v Praze Magistrát hlavního města Prahy, které zajišťují organizaci výběrových řízení s uchazeči o uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb.

O výsledku výběrového řízení potom rozhoduje komise složená ze zástupce krajského úřadu, popř. magistrátu, České lékařské komory, odborníka pro zdravotní služby, kterých se dané výběrové řízení týká, a zástupce příslušné zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovna tak má při rozhodování o doporučení k uzavření či neuzavření smlouvy pouze jeden ze čtyř hlasů, byť v případě rovnosti hlasů se jedná o hlas rozhodující.

Bez toho, aby uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb s konkrétním poskytovatelem zdravotních služeb bylo doporučeno ve výběrovém řízení, není zdravotní pojišťovna oprávněna tuto smlouvu uzavřít. Zároveň však úspěch poskytovatele ve výběrovém řízení nezakládá právo poskytovatele na uzavření smlouvy s příslušnou zdravotní pojišťovnou, pojišťovna je pouze povinna k výsledku výběrového řízení přihlížet.

IV. Postavení pojištěnce

V debatách o zdravotnictví dochází mnohdy k záměně mezi právy pojištěnce a právy pacienta. To je důsledkem zažitého vnímání zdravotní péče jako veřejnoprávního nároku a dlouholeté existence vysoce solidárního zdravotnického systému s univerzálním pokrytím, ve kterém práva pojištěnce a pacienta splývají – lékař v mezích možností svého pracoviště léčí bezplatně všechny nemocné, kteří se k němu dostali. Rozdíl mezi pojmy „pojištěnec” a „pacient” a právními nároky s těmito pojmy spojenými však může být markantní.

Většinu pojištěnců veřejného zdravotního pojištění nelze označit za pacienty; například autor tohoto textu je ve chvíli, kdy píše tyto řádky, zcela nepochybně pojištěncem, což mu pravidelně připomínají i odvody na zdravotní pojištění strhávané z jeho účtu; v tomto roce však ještě nebyl pacientem. Naopak pacient nemusí vždy být pojištěncem; cca 40 milionů občanů USA není zdravotně pojištěno, což je v případě, kdy se stanou pacienty, nezbavuje nijak práva využívat třeba i tu nejdražší a nejmodernější péči – ale staví je to zpravidla do velmi nepříjemné finanční situace. V našich podmínkách se můžeme setkat se zcela nepojištěnými pacienty spíše vzácně, jde například o cizince pobývající v ČR ilegálně.

Všechny osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt, jsou ze zákona účastníky veřejného zdravotního pojištění, bez ohledu na to, zda jsou výdělečně činní, či nikoliv. Dále mezi pojištěnce ze zákona patří zaměstnanci zaměstnavatele, který má na území České republiky sídlo nebo trvalý pobyt, a to i když tito zaměstnanci samo nemají trvalý pobyt na území České republiky. Obdobná práva jako čeští pojištěnci mají u nás též občané jiných členských států Evropské unie na základě směrnic a judikátů Evropského soudního dvora vztahujících se k volnému pohybu osob a služeb.

Podrobné informace o právech občanů jiných států EU v našem zdravotnictví a o právech českých občanů čerpajících zdravotní péči jinde v EU je možno nalézt na webu Kanceláře zdravotního pojištění, www.kancelarzp.cz .

Právy pacienta je nadán každý nemocný, který vyhledá medicínskou pomoc; tato práva se začnou uplatňovat bez dalšího od momentu, kdy je navázán vztah poskytovatel zdravotní péče-pacient. Práva pacienta platí vůči každému zdravotníkovi a každému poskytovateli zdravotních služeb, který o pacienta pečuje, bez ohledu na to, zda jde o poskytovatele smluvního či nesmluvního, zda je péče hrazena z veřejného pojištění či přímo. Naopak pojištěnec může svá práva uplatňovat zásadně jen vůči těm poskytovatelům zdravotních služeb, kteří jsou smluvními poskytovateli jeho zdravotní pojišťovny, a jen v rozsahu péče nasmlouvané v daném případě jeho pojišťovnou.

Každý nemocný má v každém zdravotnickém zařízení, které vyhledá, všechna práva pacienta, tedy zejména právo být poučen o svém zdravotním stavu, potřebné péči, jejích rizicích a alternativách; má právo na zachování povinné mlčenlivosti; o péči musí být vedena zdravotnická dokumentace, do které smí nahlížet; a konečně, pokud péči čerpá, musí být tato péče poskytnuta v souladu se současnými dostupnými poznatky medicínské vědy.

Avšak jen tehdy, je-li pacient pojištěncem zdravotní pojišťovny, která má s daným zdravotnickým zařízením uzavřenu smlouvu o poskytování toho druhu péče, kterou pacient vyžaduje, uplatní se práva náležející pojištěncům – tedy zejména čerpat péči bezplatně. Není-li pacient vůbec pojištěncem, nebo jde-li o poskytovatele zdravotních služeb nemajícího smlouvu s jeho pojišťovnou, bude muset pacient zdravotní služby poskytnuté nad rámec péče nutné a neodkladné poskytovateli zaplatit, pokud se rozhodne je využít.

V. Právní vztahy mezi pojištěnci, pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb

Tradičně byla zdravotní péče poskytována pouze v rámci dvoustranného právního vztahu mezi lékařem a pacientem – pacient přicházel za lékařem s požadavkem poskytnutí péče, kterou lékař poskytoval buďto za úplatu, nebo bezplatně. Ve všech moderních systémech zdravotnictví, z důvodu zajištění solidarity, přístupu k péči a sdružení finančních prostředků i individuálních rizik, přistupuje ke vztahu lékař-pacient též třetí subjekt – zdravotní fond (v našem současném systému veřejná zdravotní pojišťovna, v tržních systémech poskytovatel soukromého pojištění, v systémech tzv. národní zdravotní služby může tuto roli plnit stát).

Poznámka:

Vzniká tedy trojúhelník tvořený třemi dvoustrannými právními vztahy:

  • vztahem pojištěnec – zdravotní pojišťovna,

  • vztahem zdravotní pojišťovna – poskytovatel zdravotních služeb,

  • vztahem pacient/pojištěnec – poskytovatel zdravotních služeb.

VI. Vztah zdravotní pojišťovna – pojištěnec

Jde o právní vztah, v jehož rámci pojištěnec platí pojišťovně pojistné dané smluvně či zákonem, a za to očekává, že mu budou zajištěny v případě potřeby zdravotní služby v dohodnutém nebo zákonem určeném rozsahu. Povinností pojišťovny je zajistit poskytnutí těchto služeb prostřednictvím smluv s poskytovateli zdravotních služeb.

Poznámka:

V následujícím výkladu se věnujeme především vztahům vznikajícím v rámci veřejného zdravotního pojištění. Obdobné principy však platí i ve sféře soukromého zdravotního (při)pojištění, které je zatím v ČR poměrně málo rozvinuté. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že v případě soukromého pojištění je v zásadě jen na vůli stran, za jakých podmínek pojistný vztah vznikne, resp. zda vůbec bude navázán.

Listina základních práv a svobod říká v čl. 31 větě druhé, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

Princip veřejného (zdravotního) pojištění spočívá v jeho univerzalitě (každá osoba s trvalým pobytem v České republice je pojištěna) a solidaritě (kalkulace pojistného nezohledňuje zdravotní stav a budoucí riziko potřeby péče, svou formou se spíše blíží dani).

Z principu bezplatnosti vyplývá, že každý, kdo je pojištěncem, za zdravotní péči v rozsahu vymezeném zákonem v momentě jejího poskytnutí neplatí přímo, náklady hradí místo něj zdravotní pojišťovna.

Předmětem diskusí byla v minulosti ústavní konformita tzv. regulačních poplatků (§ 16a a násl. ZoVZP). Ústavní soud sice v nálezu Pl. ÚS 1/2008 vyslovil soulad konkrétní konstrukce poplatků s ústavou, stalo se tak nicméně nejtěsnější většinou, s určitými výhradami, a majoritní výrok byl terčem četných nesouhlasných stanovisek ústavních soudců. Coby protiústavní byla však již shledána novelizovaná výše poplatku za poskytování lůžkové péče (100 Kč za den), a to v nálezu Pl. ÚS 36/11. Následná změna politického složení Parlamentu měla pak za následek nejen nezavedení tohoto poplatku v nižší, a tedy přijatelné výši, ale přímo zrušení všech zbylých regulačních poplatků (s účinností od 1. 1. 2015) s výjimkou poplatku ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby.

Posledním principem vyplývajícím z Listiny, důležitým i pro vedení právních sporů, je zásada vymezení podmínek veřejného pojištění výhradně zákonem. Jde-li o stranu příjmovou, není pochyb, že povinné odvody na zdravotní pojištění mohou být stanoveny jen zákonem (tedy nikoliv například podzákonnými předpisy), podobně jako je tomu u daní. Avšak jde-li o stranu výdajovou, tedy co zdravotní pojišťovny hradí a za jakých podmínek, vznikají problémy. Podle Listiny by mělo platit, že pro určení tohoto „veřejného balíku hrazené péče” je rozhodný pouze text ZoVZP, přičemž podzákonné předpisy (vč. vyhlášek ministerstva zdravotnictví či metodiky zdravotních pojišťoven) tento zákonný nárok nemohou zrušit ani zúžit. Tak judikoval i Ústavní soud v nálezu 206/1996 Sb., kterým zrušil nařízení vlády o zdravotním řádu.

ZoVZP vymezuje rozsah hrazeného nároku a podmínky jeho čerpání zejména v § 11, v § 13 a násl. a v přílohách zákona. Tento nárok je značně velkorysý. Každý pojištěnec bez rozdílu má právo v zásadě na veškerou zdravotní péči, která může zlepšit či zachovat jeho zdravotní stav (až na výslovně uvedené výjimky). Rozsáhlý je i nárok na léky a zdravotnické prostředky. Pojištěnec má právo vybrat si kteréhokoliv ze smluvních poskytovatelů zdravotních služeb své pojišťovny, bez ohledu na spádové oblasti a v zásadě s možností volit specializovaná či lůžková zdravotnická zařízení přímo, i bez doporučení praktického lékaře. Z kontextu jiných právních předpisů vyplývá, že tato péče musí být včasná a kvalitní, s respektováním všech práv pacientů.

Podle § 28 odst. 2 ZZS má pacient právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, čímž se podle § 4 odst. 5 tohoto zákona myslí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Proti slovnímu spojení “s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“ podala skupina poslanců návrh na zrušení k Ústavnímu soudu. Ústavní soud ale stížnosti nevyhověl a potvrdil, že definice náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb včetně slov “s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“ je v souladu s ústavním pořádkem ČR (Pl. ÚS 1/12). Je přirozené, že poskytovatel zdravotních služeb má zcela jiné podmínky např. v neděli nebo pozdě v noci, kdy personální stav je jiný než v běžné pracovní době. Stejně tak jsou úplně jiné podmínky k poskytování zdravotních služeb např. v regionální nemocnici než v nemocnici fakultní. I tyto skutečnosti musí být brány v potaz.

V souvislosti s výše uvedeným nelze opomenout ani judikát Nejvyššího soudu sp. zn. 7 Tdo 219/2005, kterému neodporují ani další rozhodnutí tohoto soudu. Nejvyšší soud zde definuje pojem non lege artis a zdůrazňuje, že je nutno brát v potaz konkrétní podmínky a objektivní možnosti jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Uvádí, že diagnostický omyl nemusí být ještě postupem non lege artis, ale za postup non lege artis musí být považována situace, kdy lékař nebo jiný zdravotník bez jakéhokoliv objektivního důvodu nevyužil standardní a objektivně dostupné možnosti ke stanovení správné diagnózy. Nejvyšší soud v daném judikátu rovněž zdůraznil, že postup lékaře nebo jiného zdravotníka musí být hodnocen ex ante, tzn., jak se stav jevil ve chvíli, kdy tento rozhodoval o léčebném postupu, a nikoliv ex post, kdy výsledek je již znám.

Obdobnou povinnost, tedy poskytovat zdravotní služby podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, upravuje také § 2643 odst. 1 NOZ, podle něhož poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru. Nelze si představit výklad práva, který by umožňoval zdravotní pojišťovně nasmlouvat pojištěncům péči, která by tomuto měřítku neodpovídala, tedy péči poskytovanou substandardně, non lege artis, protiprávně.

Tato práva může pojištěnec využívat bezplatně (s výjimkou zbývajících regulačních poplatků).

Pacient má právo požadovat po své pojišťovně, aby mu za pojistné stanovené zákonem smluvně zajistila naplnění všech těchto nároků. Spory mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou mohou tedy vznikat, pokud pojišťovna odmítne uhradit péči, která spadá do rozsahu pojistného krytí, případně nevytvoří takovou síť smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, aby se pojištěnec mohl v případě nemoci domoci včasné a kvalitní péče v rozsahu zákonného nároku. Svá práva může pojištěnec uplatnit vůči pojišťovně i u soudu.

Faktickým problémem je, že v důsledku rozvoje