Input:

Financování zdravotnictví

4.10.2019, , Zdroj: Verlag Dashöfer

6.7.4
Financování zdravotnictví

Ing. Jana Bellová, Ph.D., Ing. Jaroslav Zlámal, Ph.D.

Úvod

Článek pojednává o systému financování zdravotní péče v ČR. Patříme mezi státy, které realizují tzv. Bismarckův systém zdravotního pojištění, každý občan ČR je pojištěncem některé ze 7 zdravotních pojišťoven. Ty jsou prakticky objednavateli zdravotní péče, výběrčími a plátci úhrad zdravotní péče, současně přerozdělují peníze v rámci financování zdravotnictví. Zabývá se tedy zdroji k financování zdravotní péče i její úhradou jednotlivým zdravotnickým subjektům.

1. Zdroje

Základním zdrojem financování zdravotní péče v ČR je zdravotní pojištění všech občanů. Týká se nejen všech českých občanů, ale i cizinců, pokud v ČR žijí déle než půl roku. V ČR existuje v současné době celkem 7 zdravotních pojišťoven, občané si tedy mohou vybrat jednu z těchto sedmi, pokud tak neučiní, jsou pojištěni u největší a dominantní zdravotní pojišťovny v ČR, u Všeobecné zdravotní pojišťovny (111), která pojišťuje zhruba téměř 60 % občanů ČR. Automaticky také financuje zdravotní péči za tzv. státní pojištěnce, tj. důchodce, mládež, nezaměstnané, ženy na mateřské, vězně.

Úhrada zdravotní péče v ČR je založena na příjmu peněz z několika zdrojů, a to:

  • z veřejného zdravotního pojištění,

  • ze státního rozpočtu,

  • z rozpočtu krajů a obcí a

  • ze soukromých zdrojů.

Výdaje do zdravotnictví činí cca:

  • z veřejného zdravotního pojištění 79 % z celkových výdajů,

  • státní a územní rozpočty přes 5 %,

  • soukromé zdroje 16 %.

Průběžně dochází ke snižování podílu veřejných rozpočtů a nárůstu soukromých zdrojů.

2. Principy úhrad

Úhradové mechanismy v ČR můžeme v kostce shrnout do několika hlavních forem a jejich kombinací. Jsou to:

  • kapitace,

  • platba za výkon,

  • platba za ošetřovací den,

  • paušální platba,

  • DRG systém.

Každý z těchto mechanismů má své nedostatky, ale i přednosti.

U kapitační platby vzniká riziko velkého počtu registrovaných pacientů pro zajištění vyšší úhrady, naopak u výkonové platby pak existuje nebezpečí nadbytečného množství prováděných anebo jen vykazovaných, fiktivních výkonů, u paušální platby může dojít k odmítání péče, neprovádění výkonů nehrazených pojišťovnami apod.

Z těchto důvodů je nutný určitý stupeň regulace zdravotnictví státem (ministerstvy zdravotnictví i financí), jakožto i kontrola zdravotními pojišťovnami a úřady sociálního zabezpečení.

Ad) Kapitace

Kapitace čili platba za hlavu je platba za každého registrovaného pacienta. Jde o fixní měsíční úhradu ošetřujícímu lékaři za to, že má ve své evidenci pacienta, bez ohledu na to, zda pacient ordinaci navštíví. V českém systému je kapitační platba využívána v oblasti primární péče, tedy u praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost.

Každý praktický lékař měsíčně vykazuje počet svých registrovaných pacientů a jejich věkovou strukturu. Můžeme tedy říct, že základem úhrady je počet registrovaných pacientů každého praktického lékaře a věkové složení jeho pacientů. Od věkové kategorie se pak odvíjí výše jeho základní úhrady od konkrétní zdravotní pojišťovny. Zhruba se dá říct, že základní sazba se podle rozsahu ordinačních hodin pohybuje od 47 do 50 Kč za měsíc.

Tato sazba se tedy vynásobí věkovým koeficientem – indexem, který zohledňuje náročnost péče v jednotlivých věkových skupinách (mění se vždy po 5 letech). Index pak vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15–19 let, která byla vzata jako základní věková kategorie. Nejvyšší index je u dětí ve věku 0–4 roky a u pacientů ve věku nad 85 let. Indexy ukazuje tato tabulka:

Tabulka č. 1. Přepočítávací koeficienty kombinované kapitačně výkonové platby

Věková kategorie Koeficient
0-4 3,80
5-9 1,65
10-14 1,30
15-19 1,00
20-24 0,90
25-29 0,95
30-34 1,00
35-39 1,05
40-44 1,05
45-49 1,10
50-54 1,35
55-59 1,45
60-64 1,50
65-69 1,70
70-74 2,00
75-79 2,40
80-85 2,90
85 a více 3,40

Zdroj: VZP

Jak je z tabulky zřejmé, předpokládanou nejzdravější skupinou jsou lidé od 20 do 24 let, za ně lékař dostane základní sazbu danou vyhláškou násobenou koeficientem 0,9 měsíčně, na rozdíl od lidí ve věku nad 85 let, za které lékař dostane více než trojnásobek. Je zřejmé, že velmi záleží na tom, jaká je věková struktura pojištěnců daného lékaře. Tu ovšem lékař vesměs ovlivnit nemůže.

Zda tyto hodnoty skutečně odpovídají opravdovým nákladům je otázkou. Avšak na druhou stranu někteří lidé svého lékaře nenavštěvují během roku vůbec, popřípadě jen sporadicky. I když je systém kapitace pouze částí celkové úhrady praktickým lékařům a je všeobecně akceptován, není zcela optimální.

Ad) Platba za výkon

Je nejčastějším principem úhrady využívaným ve všech sférách poskytování zdravotní péče. Jedná se o úhradu zdravotní pojišťovny na základě vykázaného seznamu výkonů provedených zdravotnickým zařízením. Každý lékařský či zdravotnický výkon je bodově ohodnocen podle náročnosti, nákladovosti a délky provedení výkonu včetně režijních nákladů. Tento systém bodového ohodnocení byl sestavován odborníky lékařských a zdravotnických profesí, je specificky český a odpovídá souhrnu všech možných výkonů lékařské a zdravotnické péče. Je průběžně aktualizován, vesměs doplňován podle stavu techniky a nástupu nových technologií, případně i výskytu nových nemocí či zdravotních problémů. Hodnota jednoho bodu je pak stanovena v úhradové vyhlášce pro daný rok a je výsledkem dohodovacího řízení mezi zdravotními pojišťovnami a Lékařskou komorou. Dohodnutá výše bodu a upřesňující podmínky platí vždy pro nadcházející čtvrtletí. V případě nedohody mezi uvedenými smluvními partnery vstupuje do jednání vláda s právem rozhodujícího hlasu. Seznam všech výkonů včetně bodového ohodnocení, tzv. sazebník, vydává ministerstvo zdravotnictví, jako tzv. seznam zdravotních výkonů. Z uvedeného vyplývá jeden ze základních problémů tohoto systému, že každý výkon může být „oceněn” každé čtvrtletí jinou hodnotou bodu.

Ad) Platba za ošetřovací den

Tento princip úhrady se využívá k úhradě péče v rámci lůžkových zařízení odborných léčebných ústavů a léčeben dlouhodobě nemocných. Každý den pobytu pacienta se vykazuje jako jeden ošetřovací den, přitom den nástupu pacienta do zdravotnického zařízení a den jeho propuštění a propuštění do zařízení je hodnocen hromadně jako jeden ošetřovací den. Každý ošetřovací den má pak přidělen určitý počet bodů, které obsahují veškeré náklady na péči, léky, materiál, stravu, administrativu, režijní náklady atd. Počet bodů ošetřovacího dne se liší podle odborné specializace daného ústavu či léčebny.

Ad) Paušální platba

Úhrada poskytnutých zdravotnických služeb vychází z tzv. referenčního období pro dané referenční období, přičemž toto referenční období je pro každý rok stanoveno v úhradové vyhlášce. Není to vždy předcházející čtvrtletí, nemusí to být ani předcházející rok. Pro různé zdravotnické subjekty platí také různá délka referenčního období. Úhrada zdravotní péče poskytnuté v daném referenčním roce je pak násobena koeficientem změny výkonnosti zdravotnického subjektu, a to podle konkrétní zdravotní pojišťovny.

Paušální sazba také vychází z různých způsobů výpočtů nákladů na zdravotní péči (jinak se například počítají komplementy, jinak léčebny dlouhodobě nemocných atd.). Paušální platba byla také vůbec prvním principem úhrad nemocnicím v ČR na počátku devadesátých let minulého století.

Ad) DRG systém

V úhradách tohoto systému nedochází k platbám za skutečné náklady zdravotní péče, nýbrž za její „předpokládané” (možné) náklady.

Není tak zohledněn rozdíl mezi pacienty se stejnou diagnózou, ale s odlišnými náklady. Za oba pacienty dostane zdravotnické zařízení (v tomto případě nemocnice) stejnou úhradu.

Tento systém by tedy měl motivovat lékaře a zdravotníky k ekonomicky efektivnímu poskytování zdravotní péče, měl by nastavovat parametry, jako jsou přiměřená délka hospitalizace a tím i snižování variabilních nákladů.

Již v 70. letech minulého století byla pověřena univerzita v Yale, aby vytvořila systém úhrad pro nemocnice, výsledkem byl systém DRG (diagnosis related group) neboli platba za diagnostickou skupinu. V roce 1983 byl tento systém uveden do praxe a začal se používat i mimo americký systém Medicare. Později se rozšířil i do Evropy a v současné době v ČR používá tento systém požadavků na úhradu zdravotní péče zhruba 80 % všech nemocnic.

Způsob úhrady tímto systémem vychází z předpokladu možné srovnatelnosti nákladů na léčbu pacientů se stejnými či obdobnými medicínskými nároky na léčbu.

DRG znamená určitý počet klasifikačních skupin pro zařazení pacientů se stejnými anebo podobnými medicínskými a ekonomickými parametry. Zařazení do dané skupiny (vesměs oblast nemocí podle třídění lékařských či zdravotnických specializací, jako například interní nemoci, ORL, nemoci psychické, ortopedie apod.) se dále ještě diferencuje například podle toho, jestli bude pacient léčen konzervativně (medikamentózně) anebo bude potřebovat operaci. Náklady na operační léčbu jsou mnohem vyšší než náklady na léčbu konzervativní, rozlišují se další parametry, jako jsou věk, komplikace, komorbidity a další faktory.

Princip výpočtů úhrad tímto systémem je poměrně složitý (zdravotnické subjekty používající tento systém úhrad mají k dispozici speciální software nazvaný Grouper).

Těchto 5 principů úhrad lékařům a zdravotníkům bylo použito v úhradových systémech buď v čisté, anebo v kombinované formě při tvorbě úhradových mechanismů zdravotnickým subjektům, lékařům, zdravotníkům, ústavům či nemocnicím.

Schéma 1:

3. Financování zdravotnických subjektů v ČR

Každá oblast zdravotnictví je v ČR financována poněkud jinak. Z původně zcela státních zařízení se postupně vyčlenily samostatné privátní subjekty. Neustále vznikají nové privátní ordinace, privátní zdravotní dopravy, soukromé laboratoře atd., ale i velké polikliniky a střední či velké nemocnice. Na druhé straně však často zdravotnická zařízení zanikají, je to především v důsledku nedostatku lékařů a zdravotnického personálu v dané oblasti, slučováním či naopak diferenciací a specializací jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče.

Velké nemocnice, především fakultní nemocnice, jsou však i dnes často v rukou státu, tj. fungují jako státní zařízení vykonávající vesměs všechny druhy lékařské či zdravotnické péče včetně mnoha navazujících služeb. Několik státních nemocnic se však transformovalo do právní formy akciových společností, i když některé pouze s majoritní účastí kraje nebo obce.

Financování zdravotnických zařízení je nepřetržitým procesem, který se postupně vyvíjel a měnil, stejně tak jako se měnila struktura těchto zdravotnických zařízení.

a) Ambulantní zdravotní péče

  • Praktičtí lékaři

Praktičtí lékaři jsou vesměs samostatnými, privátními osobami (FO). Jejich financování prošlo v devadesátých letech několika změnami. Na začátku devadesátých let byli praktičtí lékaři financováni pouze výkonovou platbou, což znamenalo, že každému zdravotnímu výkonu byl taxativně přidělen určitý počet bodů. Tento způsob financování s sebou přinášel určité nevýhody pro pacienta i pro lékaře. Později se přešlo na systém tzv. kombinované kapitačně výkonové platby, kdy je část odměny lékaře založena na kapitaci (fixní části) a druhá složka odměny závisí na provedených výkonech.

  1. Lékař dostává část své odměny ve fixní formě, tj. ve formě měsíční úhrady za každého pacienta, pojištěnce dané pojišťovny, kterého má ve své registraci. Tuto část odměny dostává pouze za registraci pojištěnce, tj. bez ohledu na to, zda tento pacient v průběhu měsíce lékaře navštívil nebo ne. Tato pevná část platby však závisí na věku pacienta, vykazuje se tzv. jednicový pojištěnec neboli kapitační jednotka (KJ).
  2. Druhou složku plateb praktických lékařů činí platby za určité úkony. Rozsah těchto úkonů je zdravotní pojišťovnou oznámen předem soupisem těchto hrazených úkonů, pojišťovna také pravidelně oznamuje eventuální změny, ať už v rozsahu těchto úkonů nebo v jejich sazbách.

Praktičtí lékaři vykazují svou činnost na základě vyhlášky MZd ČR, obsahující seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, přičemž hodnota bodu je vyhláškou pevně stanovena v Kč. Výše základní sazby na jednicového pojištěnce je upravena koeficientem, neboť v závislosti na věku pacienta dochází ke změně nákladů na léčbu pacienta, tj. s přibývajícím věkem náklady na pacienta rostou. Stejně tak je tomu u dětí, proto je třeba registrované pacienty přepočítávat podle určitých koeficientů podobně, jak je tomu u zdravotních pojišťoven.

Předpokládanou nejzdravější skupinou jsou lidé od 20 do 24 let, za ně lékař dostane základní sazbu danou vyhláškou násobenou koeficientem 0,9 měsíčně, na rozdíl od lidí ve věku nad 85 let, za které lékař dostane více než trojnásobek. Je zřejmé, že velmi záleží na tom, jaká je věková struktura pojištěnců daného lékaře. Tu ovšem lékař vesměs ovlivnit nemůže. Zda tyto hodnoty skutečně odpovídají opravdovým nákladům, je otázkou. I když je systém kombinace kapitační platby a platby výkonové všeobecně akceptován, není zcela optimální, v budoucnu lze předpokládat možné zásahy a další regulace, a to nejen pomocí korunové hodnoty jednoho bodu, jak je tomu dosud.

Kapitační složka úhrady výkonů praktického lékaře pro dospělé a mládež závisí na počtu registrovaných pacientů daného lékaře. To samo o sobě vytváří značnou nerovnost mezi jednotlivými lékaři, neboť jsou mezi nimi značné mezikrajové rozdíly. Vzhledem k tomu, že největší počet praktiků je v Praze, počet registrovaných pacientů u pražských lékařů je relativně nejmenší, pohybuje se v průměru něco málo nad 1 000 pacientů. Průměr ovšem není zrovna výstižnou veličinou, pokud vezmeme v úvahu celkové počty praktických lékařů v ČR, pak průměr pacientů na jednoho lékaře se pohybuje kolem 1 500 pacientů na jednoho praktika. Jsou však oblasti, kde tento počet je až dvojnásobný. Tyto zavádějící údaje o průměrném počtu pacientů na jednoho lékaře však platí u všech kategorií lékařů i zdravotníků. Například zhruba stejný počet pacientů na jednoho lékaře vykazují statistiky také u stomatologů, avšak v praxi jsou opět velké rozdíly, a to nejen mezikrajové, ale i například v rámci jednoho města. To je pak dáno především pověstí daného lékaře, jeho marketingem, schopnostmi atd.

Jak je zřejmé, pediatři by byli samotnou platbou velmi zvýhodněni, neboť koeficienty věkové struktury jejich pacientů, tj. kapitační jednotky, jsou vždy vyšší než 1. To je však eliminováno průměrným počtem pacientů na jednoho pediatra, který se pohybuje rovněž kolem 1 000.

  • Ambulantní specialisté (odborní lékaři)

Způsob financování této skupiny lékařů se v průběhu devadesátých let rovněž několikrát měnil. Několik let byl systém založen na provádění plateb za poskytnuté zdravotní výkony, jednalo se tedy o zachování předcházejícího jednotného systému úhrad za provedené výkony, který byl od počátku devadesátých let po určitou dobu jediným systémem platným v celém zdravotnictví.

Platba za poskytnuté zdravotní výkony spočívala ve vytvoření sazebníku čili seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vytvořeného Ministerstvem zdravotnictví ČR. Tento seznam měl k dispozici každý ambulantní specialista. Podle něj vykazoval své výkony, kterým podle sazebníku přiřadil určitý počet bodů. Pro výši úhrad byla tedy podstatná korunová výše jednoho bodu. Hodnota bodu, jakož i další ekonomické veličiny včetně možných zpřesňujících podmínek, byla výsledkem četných jednání a byla vyhlašována vždy na nadcházející čtvrtletí. Často se stávalo, že se obě strany nedohodly anebo se nedohodly včas, dohodovací řízení se protahovala a lékaři neměli korunové vyjádření bodu k dispozici. Tak prakticky nevěděli, jaké je ocenění jejich práce. Pokud se obě jednající strany nedohodly, vstupovala do jednání jako třetí účastník vláda, která direktivně (vesměs kompromisem) rozhodla.

Tento systém platí dosud, ačkoliv vláda dnes již do tohoto vztahu prakticky nevstupuje a v případě nedohody pokračuje předcházející stav do té doby, dokud se obě smluvní strany nově nedohodnou.

Dalším systémem uplatněným u ambulantních specialistů bylo hrazení výkonů principem maximální úhrady, kdy lékaři měli určitou sumu peněz danou jako strop, který nemohli překročit. V opačném případě jim pojišťovna již provedené výkony neuhradila. V praxi to mohlo znamenat, že pokud například zdravotnický subjekt měl od pojišťovny schválenou maximální úhradu v hodnotě například 500 000 Kč na jedno čtvrtletí, a tu dejme tomu spotřeboval v průběhu prvních dvou měsíců, třetí měsíc pak pracoval zdarma. Tento systém se uplatňuje dodnes ve světě s principem pojištění pacientů (nejen Bismarckova systému, ale i běžného komerčního pojištění) a vede často k tomu, že soukromí lékaři pracují například jenom 4 dny v týdnu. Je zřejmé, že tento systém financování byl v ČR pro poskytovatele zdravotní péče nevyhovující a bylo nutné jej změnit. V současné době jsou maximální úhrady upraveny tak, že se počítají na jednoho ošetřeného