dnes je 28.3.2024

Input:

Ekonomické činnosti lékaře a zdravotníka - FO (OSVČ) při výkonu povolání

27.6.2019, , Zdroj: Verlag Dashöfer

6.7.3
Ekonomické činnosti lékaře a zdravotníka – FO (OSVČ) při výkonu povolání

Ing. Jana Bellová, Ph.D., Ing. Jaroslav Zlámal, Ph.D.

Tento článek přináší stručnou charakteristiku hlavních ekonomických činností lékaře nebo zdravotníka coby FO (OSVČ) při řízení ekonomiky jeho ordinace, a to v pozici manažera, ekonoma, zásobovače apod. Základním tématem je především otázka financování odborných služeb lékařů a zdravotníků i popis základních administrativních úkonů spjatých s příjmy a výdaji ordinace nebo provozovny.

1. Lékař (zdravotník) – OSVČ jako hospodářský subjekt

Lékaře (zdravotníka) v pozici FO (OSVČ) je třeba brát jako kterýkoliv jiný samostatný ekonomický subjekt, u něhož probíhají mimo jiné i ekonomické jevy a procesy, které mají dopad na ekonomiku jeho ordinace nebo provozovny.

Opomineme-li určité specifické způsoby řízení a rozhodování ve zdravotnických institucích, které vycházejí z vlastních principů zdravotnictví, tedy etické, sociální či psychologické faktory poskytování zdravotnické péče, pak se jakákoliv zdravotnická instituce, tedy i ordinace či provozovna zdravotníka, svými ekonomickými aspekty nijak neliší od základních principů fungování běžné firmy.

Obecně lze na jakoukoliv zdravotnickou instituci, tedy i na ordinaci nebo provozovnu zdravotníka, pohlížet rovněž jako na hospodářský systém, na jehož jsou na vstupu vynakládány běžné provozní či investiční platby a na jeho výstupu jsou za poskytnuté lékařské a zdravotnické služby fakturovány požadavky úhrady. Rozdíl těmito dvěma ekonomickými kategoriemi vyjadřuje hospodářský efekt konkrétní ordinace nebo provozovny. Ekonomika různých konkrétních zdravotnických zařízení je však velmi různorodá v závislosti na velkém množství jak objektivních (neovlivnitelných, popřípadě těžko ovlivnitelných), tak subjektivních faktorů, v závislosti na organizaci práce, lokalitě, struktuře pacientů, pověsti zdravotnického zařízení atd.

Stejně tak jako každá firma je ovlivňována řadou faktorů vyplývajících z analýzy firmy jako hospodářského systému, tak i zdravotnické zařízení vykazuje po ekonomické stránce některé znaky, které dovolují posuzovat jej také z hlediska jeho ekonomické úspěšnosti a efektivity.

Na druhé straně je však každé zdravotnické zařízení ovlivněno právě specifickými faktory, které poněkud korigují pohled na zdravotnické zařízení jako na firmu založenou čistě na komerční bázi. Tyto specifické faktory jsou dány několika charakteristickými rysy systému zdravotnictví ČR, které je založeno především na těchto vybraných podmínkách:

  • Ceny lékařských (a zčásti i zdravotnických) služeb jsou stanoveny direktivně a jednotně, a to na základě předem daného sazebníku. Administrativní stanovení cen sice podléhá aktualizaci v závislosti na změnách ekonomických podmínek, nicméně princip oceňování výkonů, tedy služeb, společenskou regulací je zcela specifický jen pro zdravotnictví a nevyskytuje se v žádné komerční oblasti ekonomiky. Tím je jeden ze základních indikátorů pro fungování tržního mechanismu fungujícího čistě na základě nabídky a poptávky deformován. To se samozřejmě týká finančních toků procházejících systémem zdravotního a sociálního pojištění. Část peněz do zdravotnictví proudí i jiným způsobem, nicméně jejich zcela majoritní podíl přichází do systému financování právě prostřednictvím zdravotních pojišťoven. Pevné ceny jsou charakteristickým znakem celého způsobu financování českého zdravotnictví. Pouze malou část finančních zdrojů tvoří přímé platby, ale i ty jsou určeny předem. V této souvislosti je ovšem třeba se zmínit také o určité výši skrytých finančních toků, o kterých neexistují žádné spolehlivé údaje a jejichž výše se dá pouze odhadovat.

  • Systém financování zdravotnictví v ČR je založen na principu vzájemné solidarity projevující se v zavedeném způsobu povinného zdravotního a sociálního pojištění, kdy prostředky vzniklé těmito povinnými odvody jsou ihned prostřednictvím zdravotních pojišťoven přerozdělovány na úhradu zdravotní péče těm, kteří ji potřebují. Pojištěné osoby tak přispívají všem, kteří zdravotnickou péči potřebují. Část peněz přichází do zdravotnictví přímo ze státního rozpočtu (tedy opět druhotně od daňových poplatníků), a to za osoby, které do systému financování zdravotní péče přispívat nemohou. Problémem tohoto systému je ovšem značný počet plátců zdravotního a sociálního pojištění, kteří z důvodu druhotné platební neschopnosti toto pojištění do systému financování neplatí. Na druhé straně je ovšem zaručen trvalý přísun financí z prostředků státního rozpočtu pro značnou část populace. To je dáno principem schvalování státního rozpočtu, kdy po schválení návrhu se státní rozpočet stává zákonem. Opožděné platby do systému financování jsou způsobeny především privátní podnikatelskou sférou, kdy se zdravotní pojišťovny dostávají do prodlení v důsledku nedovýběru či opožděných plateb ze strany firem. Na druhé straně je třeba upozornit na fakt, že pojistné za osoby, jejichž zdravotní péče je hrazena ze státního rozpočtu, je dlouhodobě udržováno na nejnižší možné úrovni.

  • Z důvodu zachovávání rovné péče pro všechny jsou získané finanční prostředky přerozdělovány do systému několika zdravotních pojišťoven. V tomto procesu má specifické postavení Všeobecná zdravotní pojišťovna, která zajišťuje úhrady zdravotnické péče za všechny občany, za které platí pojistné stát. Přerozdělováním prostředků získaných ze zdravotního pojištění jsou zajišťovány stejné podmínky pro všechny občany bez ohledu na konkrétní výši odváděného pojistného, ať už je jeho plátcem zaměstnavatel, zaměstnanec či stát.

Přerozdělovací mechanismus je významný nástroj k zajištění solidarity zdravých občanů s nemocnými. Příspěvek státu je odvozován od vývoje minimálních mezd, a neodpovídá proto nákladům na zdravotní péči za tyto pojištěnce.

Druhým významným aspektem při přerozdělování vybraných prostředků je věkové rozložení pojištěnců, kdy se sleduje především rozdělení pojištěnců do šedesáti a nad šedesát let, přičemž je zjevné, že běžné zaměstnanecké, tj. oborové pojišťovny jsou založeny na výběrech především od ekonomicky činných osob a rozsah zdravotnických služeb narůstá především ve skupině seniorů. Z těchto důvodů dochází k vlastnímu přerozdělení finančních prostředků. Přerozdělovací mechanismus je racionální a logický nástroj, který zabraňuje tomu, aby nedocházelo k selektivnímu výběru pojištěnců, a zajišťuje prostředky pro ty, kteří zdravotní péči nejvíce potřebují.

Přerozdělovacím mechanismem jsou však chráněny i zdravotní pojišťovny, které mají velký počet pojištěnců nad šedesát let, neboť na tyto osoby jsou vynakládány mnohem vyšší náklady. Nakolik se přerozdělování změní, je rovněž otázkou celkového objemu finančních prostředků vkládaných do systému zdravotnictví, případné redukce zdravotnické sítě a realizace rezerv i úsporných opatření.

Tyto specifické faktory determinující poskytování zdravotní péče se promítají do několika zvláštností, které charakterizují české zdravotnictví v tržním prostředí a které výrazně ovlivňují deskripci zdravotnické instituce čistě jako firmy, tj. jen v tradičních ekonomických kategoriích. Přesto však můžeme konkrétní zdravotnické zařízení pojímat jako firmu a vyjadřovat se v kategoriích náklady, výnosy, příjmy, výdaje, profit, zisk či ztráta, porovnávat jednotlivé instituce mezi sebou, sledovat a hodnotit úspěšnost a efektivitu poskytovatelů zdravotnických služeb i podle čistě ekonomických hledisek. Nicméně musíme tak činit s vědomím, že při našem rozhodování či pouhých úvahách o ekonomických výsledcích musíme zohledňovat i jiné faktory zdravotní péče a že k řešení ekonomických či finančních otázek zdravotnických subjektů je nutno přistupovat mnohem komplexněji.

Je tedy zřejmé, že i ordinaci nebo provozovnu zdravotníka musíme považovat za běžný hospodářský subjekt, který má oproti jiným komerčním institucím jednu velkou výhodu: v případě lékařů má prakticky zajištěn přísun peněz ze zdravotních pojišťoven (přestože se úhrady mohou opožďovat, je jejich celková úhrada zajištěna), i když na základě pevně stanovených cen daných katalogem výkonů. Část příjmů ordinace tvoří i přímé úhrady od pacientů (jen u vybraných druhů výkonů a vybraných lékařských profesí), a to v těch kategoriích výkonů, které jsou považovány za nadstandardní. Jedná se většinou o doplatky, výjimečně lze platit v hotovosti i celý výkon. Tento princip financování je zcela specifický například pro oblast stomatologie, v komerční oblasti je podobný princip neobvyklý.

Určité výkony nebo výstupy práce lékaře či zdravotníka jsou nadstandardní a tudíž plně hrazené pacientem v hotovosti přímo v ordinaci nebo v provozovně. Lékař je povinen informovat pacienta předem a umožnit mu zvolit si mezi standardním provedením, které je plně hrazeno příslušnou zdravotní pojišťovnou, a nadstandardním provedením, které musí pacient hradit zcela nebo částečně v hotovosti namístě, například implantáty u plastické chirurgie nebo provizorní snímací náhrady u stomatologů. Proti zaplacení úhrady v hotovosti je pak lékař povinen vydat pacientovi doklad o platbě.

2 Ekonomické činnosti lékaře (zdravotníka)

Každý ekonomický subjekt, nezávisle na své velikosti, vede určitou ekonomickou agendu. Je samozřejmé, že vzhledem ke svému oboru, zaměření, právní formě a dalším specifikům budou jednotlivé zdravotnické subjekty obsahovat rozličnou množinu těchto činností s rozličným uspořádáním, budou mít rozličné personální obsazení apod., přesto některé činnosti budou mít společné, neboť jsou pro všechny ekonomické subjekty nezbytné. Tyto ekonomické činnosti může případně vykonávat sám lékař či zdravotník v postavení fyzické osoby, anebo může mít pro některé z nich sjednánu spolupráci například s účetní kanceláří, daňovým poradcem apod.

Základní ekonomické činnosti zdravotnického zařízení:

  1. zásobování,
  2. vlastní poskytování služeb,
  3. pomocné a obsluhující činnosti,
  4. výstupní činnosti zdravotnické péče,
  5. řízení a správu.

Ad a) Zásobování

Pro plynulý provoz ordinace nebo provozovny zdravotníka je nutné zajišťovat zásobování potřebným materiálem, náhradními díly, dodávkami elektrické energie, vody, plynu, paliv atd. To vše předpokládá uzavření smluv s jednotlivými dodavateli (elektrárnou, plynárnou, vodárnou, dodavateli zdravotnických materiálů, opraváři zdravotnické techniky atd.), pokud není lékař v nájmu zdravotnické instituce (například polikliniky), která tyto dodávky zajišťuje sama a lékaři pak účtuje odběr. S výjimkou energií, které jsou okamžitě spotřebovávány, se vytvářejí přiměřené zásoby. Podle konkrétní činnosti ordinace rozeznáváme zásoby:

  • základního materiálu (například léčiv, obvazů atd.),

  • pomocného a vedlejšího materiálu,

  • náhradních dílů.

Je třeba evidovat stav těchto zásob a zachycovat jejich změny, přírůstky a úbytky. Je neekonomické mít zásoby nadměrné (některé zásoby se mohou kazit, zastarávat, nadměrné zásoby zatěžují sklad apod.). Na druhé straně malé zásoby mohou zavinit diskontinuitu procesu, což je ve zdravotnictví nepřípustný jev. Stav zásob i jejich strukturu je proto nutné sledovat, včas objednávat a v závislosti na potřebách regulovat zásoby v rozmezí přípustného minima a maxima.

Požadavek kontroly stavu a struktury zásob nevyplývá jen z obecné teorie přiměřenosti zásob z ekonomického nebo technického hlediska, ve zdravotnictví má totiž ještě jeden závažný, zdravotnický aspekt: jelikož určitá část zásob, především léků, má omezenou dobu exspirace, tuto dobu je třeba přísně kontrolovat a tyto zásoby sledovat. O zásobách opiátů je třeba vést samostatnou evidenci, tyto zásoby musejí být zvláště pečlivě hlídány. Kromě toho je nutné udržovat ještě určitou výši tzv. pojistné zásoby. Pod tuto hranici by zásoby všech potřebných druhů neměly klesnout. Pokud by se tak stalo, zvyšuje se zdravotní riziko. Tuto hladinu pojistné zásoby je nutné stanovit bez výjimky u všech druhů zásob.

Pro stanovení potřebné výše zásob, jejich kontrolu, pro plánování nákupu a objednávky potřebného materiálu slouží normy spotřeby. Ty lze stanovit pro jednotlivé oblasti spotřeby, třeba jako normy základní (léky) a doplňkové (například normy spotřeby energií a paliv). Je nutno podotknout, že při stanovování těchto norem se nejedná pouze o technickou záležitost, ale že musejí být vyjádřeny rovněž v peněžních jednotkách. Je proto nutné při jejich výpočtu brát v úvahu také inflaci a vždy ji promítnout do výpočtů pro příští rok.

Kromě norem je důležitou pomůckou pro výpočty stavu zásob i doba obratu zásob, tzn. kolikrát za rok se zásoby daného druhu obracejí (zjednodušeně řečeno kolikrát je třeba je objednávat). Zásobovací činnost probíhá v neustálém kontaktu s dodavateli. Provádí se na základě objednávek, respektive kontraktačního jednání, kdy jsou s jednotlivými dodavateli uzavírány kupní smlouvy na odběr materiálů, popřípadě se tak děje zasláním objednávky. O stavu zásob, jejich příjmu a výdeji je třeba vést předepsanou dokumentaci.

Ad b) Vlastní poskytování zdravotnických služeb

Poskytování lékařských a zdravotnických služeb nevyžaduje žádnou rozsáhlou ekonomickou dokumentaci, jde především o dokumentaci odbornou, profesní. Jednotlivé výkony jsou v kodifikované formě zaznamenávány do specializovaného formuláře (respektive v elektronickém záznamu do souboru výkonů provedených u pacienta) a druh a počet těchto výkonů jsou nárokem ordinace na úhradu od příslušné zdravotní pojišťovny daného pacienta. To samozřejmě předpokládá uzavření smlouvy s příslušnými zdravotními pojišťovnami. Oprávněnost a potřebnost těchto výkonů je posuzována revizními lékaři dané zdravotní pojišťovny. Názory poskytovatelů zdravotní péče a revizních lékařů na rozsah a způsob ošetření nebo léčení se mohou lišit, tento případný rozpor se řeší individuálně, případ od případu, a je často záležitostí dohody. Pojišťovna se pomocí systému odborných revizí brání případnému nadměrnému vynakládání lékařské a zdravotnické péče, nicméně často jde o velmi odborné záležitosti, kde bez znalosti konkrétní situace a zdravotního stavu konkrétního pacienta nelze potřebnost exteritoriálně posuzovat. Část ekonomicky nejistých nároků je zachycena automaticky systémem dávkového zpracování samotnou pojišťovnou, kdy programy zachytí případné "nepojištěnce" dané pojišťovny, duplicity atd. Vesměs se však jedná o chyby vyplývající z přestupů pacientů mezi pojišťovnami, z mylných záznamů rodného čísla apod. Vzhledem k tomu, že lékaři jsou členy ČLK (případně ČSK), poskytuje jim tato organizace informace o přípravách smluv se zdravotními pojišťovnami předem, stejně jako mnoho dalších užitečných doporučení. Dále komora svým členům zajišťuje poradenství ohledně dalšího postupu v případě legislativních změn, informuje je o krocích vedení komory, o jednáních s Ministerstvem zdravotnictví či jinými složkami státu apod.

S pojmy plánování či dispečerské řízení, které jsou vlastní ekonomické sféře, se setkáváme také při řízení činnosti zdravotnického zařízení.

Ačkoliv např. zejména pojem "dispečerské řízení" lékaři obvykle neznají a nepoužívají, ve skutečnosti je právě při řízení činnosti ordinace zcela běžně prováděno. Je nepochybné a všeobecně známé, že především k řadě chirurgických, ortopedických, stomatologických a dalších zákroků je nutné se předem objednávat: je tedy sestavován plán přijetí, hospitalizací, operací, rehabilitací atd., podobně jako se činnosti plánují kdekoliv v produkci jiných služeb či výrobků. Na druhé straně je třeba někdy pacienty kontaktovat, plánované ošetření zrušit a pacienty přeobjednat. To vše můžeme označit jako dispečerské řízení.

Řada lékařských a zdravotnických služeb je stejně jako v ekonomické sféře závislá na poptávce po daném druhu výkonů. Znamená to, že i lékařská a zdravotnická péče se musí přizpůsobovat poptávce, plánování počtu a objemu zdravotnických služeb musí odpovídat kapacitě ordinace, využitelnému časovému fondu, stávajícímu vybavení atd., a konečně také počtu registrovaných pacientů. Nelze tedy ani ve zdravotnictví naplánovat cokoliv, pokud to není materiálně a personálně možné. V některých případech se i ve zdravotnictví používá termín "dlouhodobý plán", někteří lékaři, zejména v oblastech, kde je počet lékařů malý, mají objednané pacienty několik měsíců dopředu.

V menších zdravotnických zařízeních (zejména v soukromých ambulancích) se při řízení denního provozu uplatňuje spíše přímé řízení.

Je třeba mít na zřeteli, že denní plán objednaných pacientů se pokaždé nenaplní – řada pacientů svoji návštěvu telefonicky zruší nebo si splete den nebo hodinu uvedenou na pozvánce, je třeba počítat i s tím, že v čekárně budou akutní pacienti, kteří by měli být ošetřeni přednostně a mimo pořadí, apod. Tím se denní plán často mění, lékař pracuje déle, popřípadě má tzv. okénka. Tam, kde je vysoký podíl denních úkolů, se tedy používá určité formy dispečerského řízení. Je charakteristické, že chod organizace a denní plán pacientů řídí zpravidla zdravotní sestra daného lékaře. Organizace činnosti předpokládá také neustálou péči o vytváření odpovídajících technických i pracovních podmínek nejen lékaře, ale i jeho zdravotní sestry, popřípadě dalších spolupracovníků, včetně úklidových pracovníků a ostatních lidí v servisních službách.

Ad c) Pomocné a obsluhující činnosti

I ve zdravotnických zařízeních typu ordinace ambulantního lékaře se vedle hlavní činnosti vykonává řada činností vedlejších a pomocných. Mezi ně patří především údržba zařízení, budov, praní prádla, zajišťování hygienických podmínek, péče o dlouhodobý majetek, nákup či výroba médií (elektřiny, páry), ekologické činnosti, jako například zajišťování odvozu zdravotnického a běžného odpadu, zajišťování požární ochrany, bezpečnosti práce atd. Ve velkých zdravotnických zařízeních, např. v nemocnicích, jsou pro tyto účely zřízeny samostatné útvary, například útvar péče o dlouhodobý majetek, útvar údržby a opravy techniky, prádelny, jídelny atd. Tyto vedlejší a pomocné činnosti však musejí pravidelně zajišťovat rovněž fyzické osoby, i když v mnohem menší míře a rozsahu. Většinou se se v těchto případech provádějí dodavatelsky.

Ad d) Výstupní činnosti zdravotnické péče

Provedené výkony zdravotní péče se vykazují nárokem na úhradu buď příslušné zdravotní pojišťovně, nebo požadavkem přímé úhrady či doplatku za určité výkony lékařských a zdravotnických služeb. V obou případech musí být nárok na úhradu podložen příslušnou dokumentací. Způsob vykazování a fakturace výkonů zdravotní péče závisí na obsahu smlouvy, kterou ordinace uzavírá s konkrétní pojišťovnou. Zdravotní pojišťovny se od sebe částečně liší proplácením či neproplácením některých lékařských a

Nahrávám...
Nahrávám...